Abstract:

Η απόφαση του ΣτΕ  2738/06 παραπέμπει στην Ολομέλεια του Δικαστηρίου το ζήτημα αν, στην περίπτωση της έκτακτης νοσηλείας το ΙΚΑ υποχρεούται να αποδώσει στον ασφαλισμένο το νοσήλιο που κατέβαλε με βάση το πραγματικό τιμολόγιο νοσηλείας ή αν η υποχρέωσή του περιορίζεται στην απόδοση του προβλεπόμενου από τον νόμο (κρατικού) τιμολογίου νοσηλείας. Το ΣτΕ δέχεται ότι προσκρούει στην αρχή της ισότητας η απόδοση της δαπάνης για επείγουσα νοσηλεία ασφαλισμένου στην ημεδαπή με βάση το κρατικό τιμολόγιο, ενώ για νοσηλεία ασφαλισμένου στην αλλοδαπή αποδίδεται η πραγματική δαπάνη. 

Η απόφαση αυτή δεν θα κατέληγε στις παραπάνω –εσφαλμένες- κρίσεις, αν είχε διακρίνει τις ρυθμίσεις που αφορούν στις σχέσεις μεταξύ του ασφαλισμένου και του ασφαλιστικού του οργανισμού (έννομη σχέση δημοσίου δικαίου) από τις ρυθμίσεις που αφορούν στις σχέσεις του ασφαλισμένου με το ιδιωτικό νοσοκομείο στο οποίο εισήχθη εκτάκτως (συμβατική σχέση, η οποία ως προς τη χρέωση διέπεται από κανόνες αναγκαστικού δικαίου, όπως η υποχρέωση του ιδιωτικού μη συμβεβλημένου νοσοκομείου να δεχθεί το έκτακτο περιστατικό και να χρεώσει τη νοσηλεία του με βάση το κρατικό τιμολόγιο).  Το πρόβλημα στην υπόθεση επί της οποίας έχει εκδοθεί η παραπάνω απόφαση ανακύπτει, επειδή το ιδιωτικό νοσοκομείο παράνομα χρέωσε τον ασφαλισμένο και όχι επειδή η νομοθεσία του ασφαλιστικού οργανισμού δεν εξασφαλίζει την προστασία της υγείας του ασφαλισμένου. Τα τυχόν παράπονα του νοσοκομείου στην περίπτωση που το τιμολόγιο νοσηλείας δεν λαμβάνει υπόψη το κόστος παραγωγής ορθολογικά οργανωμένης επιχειρήσεως και το εύλογο ποσοστό κέρδους εξετάζονται στο πλαίσιο άλλης δίκης μεταξύ του νοσοκομείου και του Δημοσίου. Τέλος, τα δικαιώματα του ασφαλισμένου που στην περίπτωση της έκτακτης εισαγωγής του σε ιδιωτικό νοσοκομείο κατέβαλε (ως μη είχε υποχρέωση) το πραγματικό νοσήλιο κρίνονται σε δίκη μεταξύ του ασφαλισμένου και του ιδιωτικού νοσοκομείου με βάση τις διατάξεις περί αδικοπραξιών και σε κάθε περίπτωση περί αδικαιολογήτου πλουτισμού.

De lege ferenda, προτείνεται ο ασφαλιστικός οργανισμός να αποδίδει στον ασφαλισμένο το πραγματικό νοσήλιο που τυχόν κατέβαλε στο ιδιωτικό νοσοκομείο και να υποκαθίσταται στα δικαιώματα του ασφαλισμένου έναντι του ιδιωτικού νοσοκομείου.