Η προσκόλληση είναι ο συναισθηματικός δεσμός που αναπτύσσει ένα μικρό παιδί με τους ανθρώπους που το φροντίζουν σταθερά. Μέσα από επαναλαμβανόμενες εμπειρίες φροντίδας, παρηγοριάς και προστασίας, το παιδί μαθαίνει σταδιακά ότι όταν φοβάται, πονά ή δυσκολεύεται μπορεί να στραφεί σε έναν συγκεκριμένο ενήλικα και να λάβει βοήθεια. Οι διαταραχές προσκόλλησης είναι κάτι πολύ πιο συγκεκριμένο και πολύ πιο σπάνιο από τις συνηθισμένες δυσκολίες στις σχέσεις γονέα–παιδιού. Συνδέονται με σοβαρές διαταραχές ή στερήσεις στην πρώιμη φροντίδα και εμφανίζονται κατά την πρώιμη παιδική ηλικία. Σήμερα διακρίνονται δύο διαφορετικές κλινικές καταστάσεις: η Αντιδραστική Διαταραχή Προσκόλλησης και η Διαταραχή Κοινωνικής Εμπλοκής χωρίς Αναστολές.

Η προσκόλληση είναι μέρος της φυσιολογικής ανάπτυξης

Κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής, το βρέφος αρχίζει να ξεχωρίζει τους ανθρώπους που το φροντίζουν συστηματικά. Όταν αναστατώνεται, στρέφεται προς αυτούς για παρηγοριά και, όταν αισθάνεται ασφαλές, τους χρησιμοποιεί ως «ασφαλή βάση» από την οποία μπορεί να εξερευνήσει το περιβάλλον. Δεν συμπεριφέρονται όλα τα παιδιά με τον ίδιο τρόπο στις σχέσεις τους. Η ιδιοσυγκρασία, οι εμπειρίες, η ηλικία και το οικογενειακό και πολιτισμικό περιβάλλον επηρεάζουν το πώς εκφράζεται η ανάγκη για εγγύτητα και ασφάλεια. Αυτό είναι διαφορετικό από μια κλινική διαταραχή προσκόλλησης. Ένα παιδί μπορεί να είναι πολύ ντροπαλό, να δυσκολεύεται στους αποχωρισμούς, να είναι ιδιαίτερα προσκολλημένο στη μητέρα του ή να έχει μια δύσκολη σχέση με έναν γονέα χωρίς να έχει Αντιδραστική Διαταραχή Προσκόλλησης ή Διαταραχή Κοινωνικής Εμπλοκής χωρίς Αναστολές. Οι πραγματικές διαταραχές προσκόλλησης συνδέονται με χαρακτηριστικά πρότυπα κοινωνικής συμπεριφοράς και με ιστορικό σοβαρά ανεπαρκούς πρώιμης φροντίδας.

Δεν είναι το ίδιο με έναν «ανασφαλή δεσμό»

Οι όροι «ασφαλής» και «ανασφαλής προσκόλληση» χρησιμοποιούνται στην αναπτυξιακή έρευνα για να περιγράψουν διαφορετικά πρότυπα στη σχέση παιδιού–φροντιστή. Δεν αποτελούν από μόνοι τους ψυχιατρικές διαγνώσεις. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία, επειδή ο όρος «attachment disorder» χρησιμοποιείται αρκετά ελεύθερα σε ορισμένα βιβλία, ιστοσελίδες ή θεραπευτικά προγράμματα για παιδιά που είναι δύσκολα, αντιδραστικά, επιθετικά, «ελεγκτικά» ή δεν δείχνουν αρκετή στοργή. Αυτές οι συμπεριφορές δεν αρκούν για τη διάγνωση διαταραχής προσκόλλησης. Οι ειδικές κατευθυντήριες οδηγίες επισημαίνουν ότι η διάγνωση είναι σύνθετη και ότι πολλά παιδιά με σημαντικό τραύμα και δυσκολίες στις σχέσεις δεν πληρούν τα κριτήρια για Αντιδραστική Διαταραχή Προσκόλλησης ή Διαταραχή Κοινωνικής Εμπλοκής χωρίς Αναστολές.

Αντιδραστική Διαταραχή Προσκόλλησης

Στην Αντιδραστική Διαταραχή Προσκόλλησης το μικρό παιδί παρουσιάζει ένα έντονα συναισθηματικά αποσυρμένο πρότυπο απέναντι στους φροντιστές του. Όταν είναι φοβισμένο, αναστατωμένο ή πονά, μπορεί να μη ζητά παρηγοριά από τον γονέα ή τον φροντιστή του. Ακόμη και όταν ο ενήλικας προσπαθεί να το καθησυχάσει, το παιδί μπορεί να ανταποκρίνεται ελάχιστα. Οι κοινωνικές και συναισθηματικές αντιδράσεις του μπορεί να είναι περιορισμένες και να εμφανίζει λίγες θετικές εκδηλώσεις συναισθήματος. Μερικές φορές φαίνεται επίμονα λυπημένο, ευερέθιστο ή φοβισμένο ακόμη και σε συνηθισμένες αλληλεπιδράσεις με τον φροντιστή. Το χαρακτηριστικό δεν είναι απλώς ότι το παιδί είναι «κλειστό» ή ντροπαλό. Το πρόβλημα αφορά ειδικά τον τρόπο με τον οποίο χρησιμοποιεί, ή δεν χρησιμοποιεί, έναν φροντιστή για ασφάλεια και παρηγοριά όταν βρίσκεται σε δυσφορία.

«Δεν θέλει αγκαλιά» δεν σημαίνει Αντιδραστική Διαταραχή Προσκόλλησης

Ένα παιδί μπορεί να μη θέλει συχνή σωματική επαφή για πολλούς λόγους. Μπορεί να είναι θέμα ιδιοσυγκρασίας, αισθητηριακής ευαισθησίας, αυτισμού, προηγούμενων εμπειριών ή απλώς προσωπικής προτίμησης. Η διάγνωση Αντιδραστικής Διαταραχής Προσκόλλησης δεν τίθεται επειδή ένα παιδί δεν είναι αρκετά τρυφερό, δεν αγκαλιάζει τον γονέα ή δεν ανταποκρίνεται όπως εκείνος θα περίμενε. Απαιτεί συνολικό κλινικό πρότυπο και, κυρίως, ιστορικό πολύ σοβαρής ανεπάρκειας στην πρώιμη φροντίδα.

Διαταραχή Κοινωνικής Εμπλοκής χωρίς Αναστολές

Η Διαταραχή Κοινωνικής Εμπλοκής χωρίς Αναστολές παρουσιάζει σχεδόν αντίθετη εικόνα. Το παιδί εμφανίζει ασυνήθιστα μικρή επιφύλαξη απέναντι σε άγνωστους ενήλικες. Μπορεί να πλησιάζει ανθρώπους που βλέπει για πρώτη φορά με υπερβολική οικειότητα, να τους αγκαλιάζει, να κάθεται στην αγκαλιά τους ή να τους μιλά σαν να τους γνωρίζει καλά. Ένα μικρό παιδί μπορεί να δεχτεί εύκολα φαγητό ή παιχνίδια από έναν άγνωστο ή ακόμη και να είναι πρόθυμο να απομακρυνθεί μαζί του, χωρίς να ελέγξει πρώτα πού βρίσκεται ο γονέας ή ο φροντιστής του. Το πρόβλημα επομένως δεν είναι ότι το παιδί είναι απλώς κοινωνικό και φιλικό. Πολλά παιδιά είναι εξωστρεφή. Στη Διαταραχή Κοινωνικής Εμπλοκής χωρίς Αναστολές η οικειότητα με τους αγνώστους είναι αναπτυξιακά ακατάλληλη και αδιάκριτη, με ανεπαρκή έλεγχο του κατά πόσο ο άλλος άνθρωπος είναι γνωστός και ασφαλής.

Ένα πολύ κοινωνικό παιδί δεν έχει απαραίτητα Διαταραχή Κοινωνικής Εμπλοκής χωρίς Αναστολές

Μερικά παιδιά μιλούν εύκολα με άγνωστους ανθρώπους, είναι ιδιαίτερα εκφραστικά ή απολαμβάνουν να βρίσκονται στο επίκεντρο. Αυτό από μόνο του δεν αποτελεί διαταραχή. Περισσότερο ανησυχητική είναι μια συμπεριφορά κατά την οποία το παιδί δεν διακρίνει επαρκώς τους οικείους από τους ξένους ως προς την ασφάλεια και την εγγύτητα. Για παράδειγμα, ένα πεντάχρονο που λέει αυθόρμητα «γεια» σε έναν άγνωστο είναι διαφορετικό από ένα παιδί που τον αγκαλιάζει, απομακρύνεται μαζί του ή δεν ελέγχει καθόλου πού βρίσκεται ο φροντιστής του.

Τι έχει προηγηθεί στη ζωή αυτών των παιδιών;

Οι διαταραχές αυτές δεν εμφανίζονται απλώς επειδή ένας γονέας δεν ήταν «αρκετά καλός» ή επειδή κάποια στιγμή δυσκολεύτηκε να ανταποκριθεί στο παιδί του. Συνδέονται με ακραία ανεπαρκή φροντίδα στην πρώιμη ζωή. Μπορεί να υπάρχει ιστορικό σοβαρής παραμέλησης, σωματικής ή συναισθηματικής κακοποίησης, ιδρυματικής φροντίδας με πολύ περιορισμένες ευκαιρίες δημιουργίας σταθερών προσωπικών σχέσεων ή επανειλημμένων αλλαγών βασικών φροντιστών που εμπόδισαν το παιδί να δημιουργήσει σταθερό επιλεκτικό δεσμό. Τα διεθνή διαγνωστικά συστήματα κατατάσσουν σήμερα τόσο την Αντιδραστική Διαταραχή Προσκόλλησης όσο και τη Διαταραχή Κοινωνικής Εμπλοκής χωρίς Αναστολές στις διαταραχές που συνδέονται ειδικά με το στρες και ορίζουν ότι η έναρξή τους αφορά την πρώιμη παιδική ηλικία. Στην ICD-11 και οι δύο καταστάσεις προσδιορίζονται ως διαταραχές με έναρξη πριν από τα 5 έτη.

Η παραμέληση και το τραύμα δεν οδηγούν πάντοτε σε διαταραχή προσκόλλησης

Αυτό είναι εξίσου σημαντικό. Πολλά παιδιά έχουν βιώσει κακοποίηση, παραμέληση, απώλεια γονέα ή αλλαγές φροντιστών και δεν αναπτύσσουν Αντιδραστική Διαταραχή Προσκόλλησης ή Διαταραχή Κοινωνικής Εμπλοκής χωρίς Αναστολές. Μπορεί να παρουσιάσουν μετατραυματικά συμπτώματα, άγχος, κατάθλιψη, προβλήματα συμπεριφοράς ή άλλες δυσκολίες, ή μπορεί να προσαρμοστούν χωρίς να αναπτύξουν κάποια ψυχική διαταραχή. Οι επαγγελματικές οδηγίες προειδοποιούν ακριβώς για αυτό: πολλά παιδιά με σύνθετο τραυματικό ιστορικό έχουν δυσκολίες στις σχέσεις και στη ρύθμιση των συναισθημάτων, αλλά δεν πληρούν τα ειδικά διαγνωστικά κριτήρια των διαταραχών προσκόλλησης.

Η υιοθεσία ή η αναδοχή δεν σημαίνουν διαταραχή προσκόλλησης

Ένα παιδί δεν έχει διαταραχή προσκόλλησης επειδή έχει υιοθετηθεί ή επειδή μεγαλώνει σε ανάδοχη οικογένεια. Ο κίνδυνος σχετίζεται με τις προηγούμενες εμπειρίες φροντίδας, όχι με το νομικό καθεστώς της σημερινής οικογένειας. Ένα παιδί που υιοθετήθηκε πολύ νωρίς και έλαβε σταθερή και ανταποκρινόμενη φροντίδα μπορεί να αναπτύξει φυσιολογικούς δεσμούς. Αντίθετα, ένα παιδί που έχει βιώσει μακρά περίοδο σοβαρής παραμέλησης ή συνεχείς αλλαγές φροντιστών μπορεί να χρειάζεται πολύ μεγαλύτερη υποστήριξη. Μελέτες παιδιών που είχαν βιώσει σοβαρή ιδρυματική στέρηση έδειξαν ότι η μετακίνηση σε σταθερό οικογενειακό περιβάλλον μπορεί να έχει σημαντική θετική επίδραση, αν και ορισμένες δυσκολίες, ιδιαίτερα η αδιάκριτη κοινωνικότητα της Διαταραχής Κοινωνικής Εμπλοκής χωρίς Αναστολές, μπορούν σε κάποια παιδιά να επιμένουν για χρόνια.

Δεν φταίει απαραίτητα η σημερινή οικογένεια

Οι θετοί, ανάδοχοι ή άλλοι φροντιστές μπορεί να αισθανθούν ότι η συμπεριφορά του παιδιού σημαίνει πως «δεν έχουμε καταφέρει να δεθούμε μαζί του». Σε ένα παιδί με ιστορικό σοβαρής πρώιμης στέρησης, όμως, η συμπεριφορά μπορεί να έχει διαμορφωθεί πολύ πριν φτάσει στη σημερινή οικογένεια. Το γεγονός ότι ένα παιδί δεν αναζητά εύκολα παρηγοριά ή είναι αδιάκριτα φιλικό με αγνώστους δεν αποτελεί μέτρο της αγάπης ή της προσπάθειας που καταβάλλει σήμερα η οικογένειά του. Αντίθετα, η σταθερότητα του σημερινού φροντιστή αποτελεί βασικό μέρος της θεραπευτικής προοπτικής. Οι κατευθυντήριες οδηγίες δίνουν ιδιαίτερη σημασία σε ένα ασφαλές οικογενειακό πλαίσιο που παρέχει στο παιδί επαναλαμβανόμενες ευκαιρίες να δημιουργήσει σταθερές και επιλεκτικές σχέσεις.

Η Αντιδραστική Διαταραχή Προσκόλλησης και η Διαταραχή Κοινωνικής Εμπλοκής χωρίς Αναστολές δεν είναι δύο βαθμοί της ίδιας διαταραχής

Παλαιότερα τα δύο πρότυπα θεωρούνταν περισσότερο σαν διαφορετικές μορφές του ίδιου προβλήματος. Σήμερα αντιμετωπίζονται ως δύο διακριτές διαταραχές. Στην Αντιδραστική Διαταραχή Προσκόλλησης κυριαρχεί η απόσυρση από τον φροντιστή όταν το παιδί χρειάζεται ασφάλεια. Στη Διαταραχή Κοινωνικής Εμπλοκής χωρίς Αναστολές κυριαρχεί η έλλειψη φυσιολογικής κοινωνικής επιφύλαξης απέναντι σε αγνώστους. Ένα παιδί επομένως δεν μετακινείται απλώς πάνω σε μια γραμμή από το «πολύ απόμακρο» στο «πολύ κοινωνικό». Πρόκειται για διαφορετικά πρότυπα με διαφορετική αναπτυξιακή πορεία.

Μπορεί να συγχέονται με άλλες καταστάσεις

Η διάγνωση είναι απαιτητική επειδή ορισμένες συμπεριφορές μπορεί να θυμίζουν άλλες ψυχικές ή νευροαναπτυξιακές διαταραχές. Οι επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες επισημαίνουν ότι παιδιά με άλλες νευρολογικές ή γενετικές καταστάσεις μπορεί ακόμη και να διαγνωστούν λανθασμένα με διαταραχή προσκόλλησης. Για παράδειγμα, ένα παιδί με αυτισμό μπορεί να παρουσιάζει μειωμένη κοινωνική ανταπόκριση, ενώ ένα παιδί με ΔΕΠ-Υ μπορεί να πλησιάζει παρορμητικά αγνώστους. Ένα παιδί με μετατραυματική διαταραχή μπορεί να είναι απόμακρο, υπερεπαγρυπνούν ή δυσκολευμένο στις σχέσεις. Η αναπτυξιακή καθυστέρηση και οι γλωσσικές δυσκολίες μπορούν επίσης να επηρεάσουν έντονα την κοινωνική συμπεριφορά. Για αυτό η διάγνωση δεν πρέπει να βασίζεται στην επιφανειακή εντύπωση ότι «το παιδί δεν δένεται» ή «πηγαίνει σε όλους».

Η σχέση με έναν γονέα πρέπει να παρατηρείται, όχι μόνο να περιγράφεται

Η αξιολόγηση χρειάζεται ολοκληρωμένο ιστορικό των πρώτων χρόνων: ποιος φρόντιζε το παιδί, πόσο σταθερή ήταν η φροντίδα, αν υπήρχαν περίοδοι παραμέλησης, κακοποίησης, ιδρυματικής ζωής ή πολλαπλών μετακινήσεων και πότε εμφανίστηκαν οι σημερινές συμπεριφορές. Εξίσου σημαντική είναι η άμεση παρατήρηση του παιδιού μαζί με τον σημερινό φροντιστή. Οι ειδικές κατευθυντήριες οδηγίες για Αντιδραστική Διαταραχή Προσκόλλησης και Διαταραχή Κοινωνικής Εμπλοκής χωρίς Αναστολές τονίζουν ότι η εκτίμηση χρειάζεται να εξετάζει το παιδί μέσα στις πραγματικές σχέσεις του με τους ανθρώπους που το φροντίζουν και όχι μόνο μέσα από ένα ερωτηματολόγιο ή μια συνέντευξη με τους γονείς. Χρειάζεται επίσης να αξιολογούνται η γλώσσα, η γνωστική και νευροαναπτυξιακή πορεία, η συμπεριφορά, ο ύπνος, το τραυματικό ιστορικό και πιθανές άλλες ψυχικές διαταραχές.

Δεν υπάρχει αξιόπιστο «τεστ προσκόλλησης» στο διαδίκτυο

Οι διαταραχές προσκόλλησης δεν μπορούν να διαγνωστούν από μια λίστα χαρακτηριστικών στο διαδίκτυο. Ιδιαίτερα προβληματικές είναι λίστες που περιλαμβάνουν πολύ γενικά χαρακτηριστικά όπως «λέει ψέματα», «θέλει να ελέγχει», «δεν έχει ενοχές», «δεν εμπιστεύεται», «κλέβει» ή «δεν αγαπά τους γονείς του» και τα παρουσιάζουν ως απόδειξη Αντιδραστικής Διαταραχής Προσκόλλησης. Τέτοιες συμπεριφορές μπορεί να υπάρχουν σε πολλά διαφορετικά προβλήματα και δεν αποτελούν τα βασικά διαγνωστικά χαρακτηριστικά της Αντιδραστικής Διαταραχής Προσκόλλησης. Όταν υπάρχει υποψία, χρειάζεται πλήρης ψυχιατρική και αναπτυξιακή αξιολόγηση από επαγγελματία με γνώση των διαταραχών προσκόλλησης και της διαφοροδιάγνωσής τους.

Πώς αντιμετωπίζονται;

Η βασικότερη θεραπευτική προϋπόθεση είναι η ύπαρξη σταθερού, ασφαλούς και προβλέψιμου περιβάλλοντος φροντίδας. Αν το παιδί εξακολουθεί να βρίσκεται σε κατάσταση παραμέλησης, κακοποίησης ή συνεχών αλλαγών φροντιστών, καμία ψυχοθεραπευτική τεχνική δεν μπορεί να υποκαταστήσει την ανάγκη για πραγματική ασφάλεια και σταθερότητα. Η θεραπεία οργανώνεται εξατομικευμένα και περιλαμβάνει συνήθως το παιδί και τους φροντιστές του. Στόχος είναι να υποστηριχθεί η ικανότητα των γονέων ή άλλων φροντιστών να αναγνωρίζουν τα μηνύματα του παιδιού, να ανταποκρίνονται με συνέπεια και να προσφέρουν πολλές επαναλαμβανόμενες εμπειρίες στις οποίες το παιδί μπορεί να μάθει ότι ένας συγκεκριμένος ενήλικας είναι προβλέψιμος, διαθέσιμος και ασφαλής. Μπορεί επίσης να χρειάζονται ειδικές παρεμβάσεις για συνυπάρχοντα τραυματικά συμπτώματα, προβλήματα συμπεριφοράς, αναπτυξιακές δυσκολίες ή άλλες ψυχικές διαταραχές.

Η συνέπεια είναι συχνά πιο σημαντική από την ένταση

Ένας φροντιστής μπορεί να αισθάνεται την ανάγκη να «αποδείξει» στο παιδί πόσο πολύ το αγαπά. Όμως ένα παιδί με σοβαρές πρώιμες διαταραχές φροντίδας μπορεί αρχικά να δυσκολεύεται να δεχθεί έντονη συναισθηματική ή σωματική εγγύτητα. Περισσότερο σημαντική μπορεί να είναι η προβλεψιμότητα: ο ίδιος άνθρωπος που επιστρέφει κάθε μέρα, ο ίδιος τρόπος αντίδρασης όταν το παιδί φοβάται, σταθερά όρια χωρίς ταπείνωση, μια καθημερινότητα στην οποία οι βασικές ανάγκες καλύπτονται με συνέπεια. Η δημιουργία ενός δεσμού δεν μπορεί να επιβληθεί. Χτίζεται μέσα από επαναλαμβανόμενες ασφαλείς εμπειρίες.

Κατανόηση δεν σημαίνει έλλειψη ορίων

Ένα δύσκολο πρώιμο ιστορικό δεν σημαίνει ότι το παιδί δεν χρειάζεται κανόνες. Αντίθετα, ένα προβλέψιμο περιβάλλον με καθαρά και σταθερά όρια συχνά ενισχύει την αίσθηση ασφάλειας. Μπορούμε επομένως να αναγνωρίζουμε ότι μια συμπεριφορά έχει αναπτυξιακό ή τραυματικό υπόβαθρο και ταυτόχρονα να θέτουμε όρια: «Καταλαβαίνω ότι σου είναι δύσκολο να εμπιστεύεσαι τους άλλους. Δεν επιτρέπεται όμως να χτυπάς.» ή, σε ένα παιδί με αδιάκριτη κοινωνικότητα: «Είναι καλό να είσαι ευγενικός. Δεν αγκαλιάζουμε όμως ανθρώπους που δεν γνωρίζουμε και δεν φεύγουμε ποτέ μαζί τους χωρίς να ρωτήσεις εμένα.»

Στη Διαταραχή Κοινωνικής Εμπλοκής χωρίς Αναστολές χρειάζεται και συγκεκριμένη εκπαίδευση ασφάλειας

Για ένα παιδί που πλησιάζει πολύ εύκολα άγνωστους ανθρώπους, το ζήτημα δεν είναι απλώς κοινωνικό αλλά και ζήτημα πραγματικής ασφάλειας. Οι φροντιστές χρειάζεται να διδάσκουν συστηματικά και με σαφείς, συγκεκριμένους κανόνες ποιοι άνθρωποι μπορούν να το παραλάβουν, από ποιους επιτρέπεται να δεχτεί βοήθεια ή δώρα, πότε πρέπει να ελέγχει πού βρίσκεται ο γονέας και ότι δεν απομακρύνεται ποτέ με έναν άγνωστο. Η επίβλεψη μπορεί να χρειάζεται να είναι μεγαλύτερη από αυτή που θα αναμενόταν για άλλα παιδιά της ίδιας ηλικίας, επειδή η φυσιολογική κοινωνική επιφύλαξη μπορεί να είναι μειωμένη.

Χρειάζονται φάρμακα;

Δεν υπάρχει φάρμακο που να δημιουργεί προσκόλληση ή να θεραπεύει τα βασικά χαρακτηριστικά της Αντιδραστικής Διαταραχής Προσκόλλησης ή της Διαταραχής Κοινωνικής Εμπλοκής χωρίς Αναστολές. Η θεραπεία επικεντρώνεται πρωτίστως στο περιβάλλον φροντίδας, στις σχέσεις και στις αναπτυξιακές ανάγκες του παιδιού. Ένα παιδί μπορεί βέβαια να έχει και άλλη ψυχική διαταραχή για την οποία υπάρχει ένδειξη φαρμακευτικής αγωγής. Στην περίπτωση αυτή το φάρμακο στοχεύει τη συγκεκριμένη συνυπάρχουσα κατάσταση και όχι τη διαταραχή προσκόλλησης καθαυτή.

Ιδιαίτερη προσοχή στις λεγόμενες «θεραπείες προσκόλλησης»

Ο όρος «θεραπεία προσκόλλησης» χρησιμοποιείται για πολύ διαφορετικές παρεμβάσεις και από μόνος του δεν αποτελεί εγγύηση ότι μια θεραπεία είναι ασφαλής ή επιστημονικά τεκμηριωμένη. Ιδιαίτερα επικίνδυνες είναι πρακτικές στις οποίες επιχειρείται να «σπάσει η αντίσταση» του παιδιού μέσω εξαναγκασμού: βίαιη ακινητοποίηση ή παρατεταμένο κράτημα, πρακτικές «αναγέννησης», περιορισμός τροφής ή νερού ή εξαναγκαστική χορήγησή τους. Οι επαγγελματικές οδηγίες αναφέρουν ότι δεν υπάρχει επιστημονική τεκμηρίωση αποτελεσματικότητας αυτών των πρακτικών και ότι έχουν υπάρξει ακόμη και θάνατοι παιδιών που υποβλήθηκαν σε τέτοιες παρεμβάσεις. Ένας γονέας χρειάζεται να είναι ιδιαίτερα επιφυλακτικός όταν μια θεραπεία υποστηρίζει ότι το παιδί πρέπει να εξαναγκαστεί να υποταχθεί, να υποστεί έντονη δυσφορία για να «δεθεί», ή όταν ζητείται από τους γονείς να αγνοήσουν το κλάμα και τις εκκλήσεις του επειδή θεωρούνται «χειρισμός». Η ασφάλεια και η εμπιστοσύνη δεν μπορούν να οικοδομηθούν μέσω φόβου και σωματικού εξαναγκασμού.

Μπορούν οι δυσκολίες να βελτιωθούν;

Ναι. Η πορεία δεν είναι προκαθορισμένη. Έρευνες σε παιδιά που είχαν μεγαλώσει σε περιβάλλοντα σοβαρής ιδρυματικής στέρησης δείχνουν ότι η μετάβαση σε σταθερή, υψηλής ποιότητας οικογενειακή φροντίδα μπορεί να μειώσει σημαντικά τα συμπτώματα διαταραγμένης προσκόλλησης. Η πορεία όμως των δύο διαταραχών δεν είναι ακριβώς ίδια. Τα σημεία της Αντιδραστικής Διαταραχής Προσκόλλησης μπορεί να υποχωρήσουν σημαντικά όταν εξασφαλιστεί σταθερή και ανταποκρινόμενη φροντίδα. Η αδιάκριτη κοινωνικότητα της Διαταραχής Κοινωνικής Εμπλοκής χωρίς Αναστολές φαίνεται σε ορισμένα παιδιά περισσότερο επίμονη και μπορεί να συνεχίζεται στη σχολική ηλικία ή ακόμη και στην πρώιμη εφηβεία, ιδιαίτερα μετά από παρατεταμένη σοβαρή στέρηση ή πολλαπλές διακοπές φροντίδας. Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν μπορεί να υπάρξει σημαντική βελτίωση. Σημαίνει ότι ορισμένα παιδιά χρειάζονται μακροχρόνια υποστήριξη και παρακολούθηση.

Τι μπορούν να κάνουν οι γονείς και οι φροντιστές;

Στην καθημερινότητα βοηθά κυρίως ένα περιβάλλον στο οποίο το παιδί μπορεί να προβλέψει τι θα συμβεί και ποιος θα είναι δίπλα του. Πρακτικά, οι σημαντικότερες αρχές είναι:

• να περιορίζονται όσο γίνεται οι περιττές αλλαγές βασικών φροντιστών,
• να υπάρχουν σταθερές καθημερινές ρουτίνες,
• οι ενήλικες να ανταποκρίνονται με συνέπεια όταν το παιδί ζητά ή χρειάζεται βοήθεια,
• να δίνεται χρόνος για να αναπτυχθεί εμπιστοσύνη χωρίς πίεση για σωματική ή συναισθηματική οικειότητα,
• να υπάρχουν σαφή και ήρεμα όρια στη συμπεριφορά,
• να αποφεύγεται η ερμηνεία κάθε δύσκολης συμπεριφοράς ως «χειριστικής»,
• να διδάσκονται συγκεκριμένοι κανόνες ασφάλειας όταν το παιδί είναι υπερβολικά οικείο με αγνώστους,
• να υπάρχει συνεργασία με επαγγελματίες που γνωρίζουν τόσο το αναπτυξιακό τραύμα όσο και τη διαφοροδιάγνωση των πραγματικών διαταραχών προσκόλλησης.

Πότε χρειάζεται αξιολόγηση;

Εξειδικευμένη αξιολόγηση είναι σκόπιμη όταν ένα παιδί με ιστορικό σοβαρής πρώιμης παραμέλησης, ιδρυματικής φροντίδας ή επανειλημμένων αλλαγών φροντιστών παρουσιάζει ένα επίμονο και ασυνήθιστο πρότυπο σχέσεων, ιδιαίτερα όταν: το παιδί σχεδόν ποτέ δεν αναζητά παρηγοριά από τους σταθερούς φροντιστές όταν φοβάται ή πονά, δεν φαίνεται να ανταποκρίνεται όταν οι φροντιστές προσπαθούν να το παρηγορήσουν, παρουσιάζει πολύ περιορισμένη θετική κοινωνική και συναισθηματική ανταπόκριση, ή, αντίθετα, πλησιάζει με υπερβολική οικειότητα άγνωστους ενήλικες, απομακρύνεται μαζί τους ή δεν ελέγχει καθόλου πού βρίσκεται ο φροντιστής του. Η αξιολόγηση είναι επίσης χρήσιμη όταν υπάρχουν σοβαρές δυσκολίες συμπεριφοράς, τραυματικά συμπτώματα ή αναπτυξιακά προβλήματα, ακόμη και αν τελικά δεν τεθεί διάγνωση Αντιδραστικής Διαταραχής Προσκόλλησης ή Διαταραχής Κοινωνικής Εμπλοκής χωρίς Αναστολές. Η έγκαιρη υποστήριξη δεν χρειάζεται να περιμένει μια συγκεκριμένη διαγνωστική ετικέτα.

Η διάγνωση χρειάζεται να χρησιμοποιείται προσεκτικά

Ο όρος «διαταραχή προσκόλλησης» μπορεί εύκολα να αποκτήσει πολύ ευρύτερη σημασία από αυτή που έχει πραγματικά στην παιδοψυχιατρική. Δεν αποτελεί γενική εξήγηση για ένα παιδί που είναι δύσκολο, θυμώνει, λέει ψέματα, αντιστέκεται στους γονείς, δεν δείχνει αρκετή στοργή ή έχει προβλήματα εμπιστοσύνης. Ούτε πρέπει να χρησιμοποιείται αυτόματα για κάθε παιδί που έχει ζήσει σε ίδρυμα, ανάδοχη φροντίδα ή υιοθεσία. Η ακριβής διάγνωση είναι σημαντική ακριβώς επειδή οδηγεί σε διαφορετική κατανόηση και αντιμετώπιση. Οι σύγχρονες επαγγελματικές οδηγίες συνιστούν ολοκληρωμένη αξιολόγηση και εξατομικευμένο θεραπευτικό σχέδιο από επαγγελματίες με ειδική εμπειρία σε αυτές τις σύνθετες καταστάσεις.