Τα παιδιά και οι έφηβοι μπορεί να έρθουν αντιμέτωποι με πολύ δύσκολα ή τρομακτικά γεγονότα. Μετά από ένα σοβαρό ατύχημα, μια φυσική καταστροφή, σωματική ή σεξουαλική κακοποίηση, ενδοοικογενειακή ή κοινοτική βία, απειλή για τη ζωή, σοβαρό τραυματισμό ή άλλη τραυματική εμπειρία, είναι αναμενόμενο να εμφανιστούν για ένα διάστημα φόβος, αναστάτωση, δυσκολίες στον ύπνο, επαναλαμβανόμενες σκέψεις ή μεγαλύτερη ανάγκη για ασφάλεια. Οι περισσότερες αρχικές αντιδράσεις υποχωρούν σταδιακά με την πάροδο του χρόνου και την κατάλληλη υποστήριξη. Σε ορισμένα παιδιά όμως οι αντιδράσεις επιμένουν, είναι ιδιαίτερα έντονες και αρχίζουν να επηρεάζουν σημαντικά την καθημερινή τους ζωή. Τότε μπορεί να υπάρχει Διαταραχή Μετατραυματικού Στρες (Post-Traumatic Stress Disorder – PTSD). Η εμφάνισή της δεν εξαρτάται μόνο από το είδος του γεγονότος αλλά και από τη σοβαρότητα και την επανάληψη της έκθεσης, την εγγύτητα του παιδιού στο γεγονός, τις προηγούμενες εμπειρίες του και τη διαθέσιμη υποστήριξη.

Ένα τραυματικό γεγονός δεν οδηγεί απαραίτητα σε PTSD

Η έκθεση σε ένα τραυματικό γεγονός και η ύπαρξη PTSD δεν είναι το ίδιο πράγμα. Μετά από ένα εξαιρετικά τρομακτικό γεγονός, ένα παιδί μπορεί να παρουσιάσει έντονα συμπτώματα τις πρώτες ημέρες ή εβδομάδες χωρίς να αναπτύξει τελικά PTSD. Δεν υπάρχει επίσης ένας «σωστός» τρόπος αντίδρασης. Ένα παιδί μπορεί να κλαίει και να φοβάται έντονα, ένα άλλο να φαίνεται αποσυρμένο ή συναισθηματικά μουδιασμένο και ένα τρίτο να συνεχίζει να παίζει σαν να μην έχει συμβεί τίποτε. Η αρχική εμφάνιση δεν προβλέπει από μόνη της τη μετέπειτα πορεία. Χρειάζεται μεγαλύτερη προσοχή όταν οι μετατραυματικές αντιδράσεις επιμένουν, δεν μειώνονται ή επιδεινώνονται και επηρεάζουν τον ύπνο, το σχολείο, τις σχέσεις, το παιχνίδι και τις συνηθισμένες δραστηριότητες του παιδιού.

Πώς μπορεί να εκδηλωθεί το PTSD;

Τα συμπτώματα συνήθως εμφανίζονται σε διαφορετικούς τομείς και μπορεί να εκδηλώνονται διαφορετικά ανάλογα με την ηλικία.

Το παιδί ξαναζεί το γεγονός

Μπορεί να υπάρχουν:

• ανεπιθύμητες και επαναλαμβανόμενες αναμνήσεις,
• έντονα όνειρα ή εφιάλτες,
• στιγμές κατά τις οποίες το παιδί αισθάνεται σαν το γεγονός να συμβαίνει ξανά,
• έντονη ψυχική ή σωματική αντίδραση όταν κάτι του θυμίζει το τραύμα,
• στα μικρότερα παιδιά, επαναλαμβανόμενο παιχνίδι που αναπαριστά πλευρές του τραυματικού γεγονότος.

Ένα παιδί που έζησε ένα σοβαρό τροχαίο μπορεί, για παράδειγμα, να αναστατώνεται έντονα όταν ακούει φρενάρισμα αυτοκινήτου. Ένα μικρότερο παιδί μπορεί να επαναλαμβάνει ξανά και ξανά στο παιχνίδι του σκηνές σύγκρουσης ή διάσωσης χωρίς να μπορεί να εξηγήσει λεκτικά τι αισθάνεται.

Αποφυγή όσων θυμίζουν το τραύμα

Το παιδί μπορεί να αποφεύγει ανθρώπους, μέρη, συζητήσεις, δραστηριότητες ή αντικείμενα που συνδέονται με αυτό που συνέβη. Μερικές φορές η αποφυγή είναι προφανής: «Δεν ξαναμπαίνω σε αυτοκίνητο.» Άλλες φορές είναι περισσότερο έμμεση. Μπορεί να μην θέλει να πάει σε έναν συγκεκριμένο δρόμο, να αποφεύγει να μιλήσει για ένα πρόσωπο ή να αλλάζει αμέσως θέμα όταν κάποιος αναφέρεται στο γεγονός. Η αποφυγή μπορεί να προσφέρει προσωρινή ανακούφιση από τον φόβο, αλλά όταν γίνεται γενικευμένη μπορεί να περιορίσει όλο και περισσότερο τη ζωή του παιδιού.

Αλλαγές στη διάθεση και στον τρόπο που βλέπει τον κόσμο

Μετά από ένα τραυματικό γεγονός, ένα παιδί μπορεί να αρχίσει να αισθάνεται ότι ο κόσμος δεν είναι πλέον ασφαλής ή ότι κάτι κακό πρόκειται να συμβεί ξανά. Μπορεί να εμφανίσει:

• θλίψη ή απόσυρση,
• απώλεια ενδιαφέροντος για δραστηριότητες,
• μειωμένη συναισθηματική ανταπόκριση,
• απομάκρυνση από φίλους και οικογένεια,
• ενοχή ή ντροπή,
• αρνητικές αντιλήψεις για τον εαυτό του,
• δυσκολία να αισθανθεί χαρά ή ασφάλεια.

Ιδιαίτερα τα παιδιά μπορεί να πιστεύουν λανθασμένα ότι ευθύνονται για αυτό που συνέβη: «αν είχα κάνει κάτι διαφορετικά, δεν θα είχε συμβεί». Η αδικαιολόγητη αυτομομφή μετά από τραυματική εμπειρία είναι σημαντικό να αναγνωρίζεται και να αντιμετωπίζεται.

Το παιδί βρίσκεται συνεχώς σε επιφυλακή

Μετά το τραύμα, ο οργανισμός μπορεί να παραμένει σαν να εξακολουθεί να υπάρχει κίνδυνος. Το παιδί μπορεί να:

• τρομάζει πολύ εύκολα,
• παρακολουθεί συνεχώς το περιβάλλον για πιθανό κίνδυνο,
• δυσκολεύεται να αποκοιμηθεί ή να παραμείνει κοιμισμένο,
• είναι περισσότερο ευερέθιστο,
• παρουσιάζει εκρήξεις θυμού,
• δυσκολεύεται να συγκεντρωθεί,
• αντιδρά υπερβολικά σε ξαφνικούς ήχους ή κινήσεις.

Ένα παιδί που φαίνεται «ανυπάκουο» ή επιθετικό μετά από ένα τραυματικό γεγονός μπορεί στην πραγματικότητα να βρίσκεται σε μια κατάσταση συνεχούς υπερδιέγερσης και αίσθησης απειλής. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε επιθετική συμπεριφορά οφείλεται σε τραύμα, αλλά το ιστορικό έκθεσης σε τραυματικά γεγονότα χρειάζεται να λαμβάνεται υπόψη στην αξιολόγηση.

Στα μικρότερα παιδιά η εικόνα μπορεί να είναι διαφορετική

Τα μικρότερα παιδιά συχνά δεν μπορούν να περιγράψουν με λόγια όσα βιώνουν. Τα συμπτώματα μπορεί να φαίνονται κυρίως μέσα από το παιχνίδι, το σώμα και τη συμπεριφορά. Μπορεί να εμφανιστούν:

• μεγαλύτερη προσκόλληση στους γονείς,
• δυσκολία αποχωρισμού,
• επιστροφή σε συμπεριφορές μικρότερης ηλικίας,
• ενούρηση ενώ είχε προηγουμένως αποκτηθεί έλεγχος,
• φόβος να κοιμηθούν μόνα,
• επαναλαμβανόμενοι εφιάλτες,
• έντονες εκρήξεις,
• επαναληπτικό παιχνίδι που σχετίζεται με το τραύμα,
• κοιλιακοί πόνοι, πονοκέφαλοι ή άλλα σωματικά ενοχλήματα.

Επομένως, η απουσία μιας σαφούς λεκτικής περιγραφής όπως «θυμάμαι συνεχώς το γεγονός» δεν αποκλείει σημαντική μετατραυματική δυσφορία.

Και στους εφήβους;

Οι έφηβοι μπορεί να παρουσιάζουν συμπτώματα περισσότερο παρόμοια με εκείνα των ενηλίκων, αλλά ορισμένες φορές η δυσκολία εμφανίζεται μέσα από ευερεθιστότητα, συγκρούσεις, απόσυρση, πτώση της σχολικής λειτουργίας ή επικίνδυνες συμπεριφορές. Μπορεί επίσης να δυσκολεύονται να μιλήσουν επειδή ντρέπονται, φοβούνται ότι δεν θα γίνουν πιστευτοί ή πιστεύουν ότι «πρέπει να το ξεπεράσουν μόνοι τους». Μετά από κακοποίηση ή διαπροσωπική βία μπορεί να έχουν ιδιαίτερη δυσκολία στην εμπιστοσύνη και στις στενές σχέσεις. Η παρουσία κατάθλιψης, άγχους, αυτοτραυματισμού ή χρήσης ουσιών χρειάζεται επίσης να διερευνάται και όχι να αποδίδεται αυτομάτως στο PTSD.

Όταν το τραύμα έχει συμβεί επανειλημμένα

Μια μεμονωμένη τραυματική εμπειρία και η επαναλαμβανόμενη έκθεση σε κακοποίηση, παραμέληση, οικογενειακή βία, πόλεμο ή άλλες σοβαρές απειλές δεν έχουν πάντοτε τις ίδιες συνέπειες. Όταν το τραύμα είναι χρόνιο ή επαναλαμβανόμενο, ιδιαίτερα όταν συμβαίνει μέσα στις σχέσεις από τις οποίες το παιδί εξαρτάται για ασφάλεια, μπορεί να επηρεαστούν ευρύτερα η συναισθηματική ρύθμιση, η εικόνα του εαυτού και οι διαπροσωπικές σχέσεις. Η αξιολόγηση επομένως χρειάζεται να εξετάζει ολόκληρη την αναπτυξιακή και τραυματική ιστορία του παιδιού και όχι μόνο το πιο πρόσφατο γεγονός.

Γιατί δύο παιδιά αντιδρούν διαφορετικά στο ίδιο γεγονός;

Η αντικειμενική σοβαρότητα του γεγονότος έχει σημασία, αλλά δεν είναι ο μόνος παράγοντας. Ο κίνδυνος μετατραυματικών δυσκολιών επηρεάζεται μεταξύ άλλων από:

• το πόσο άμεσα εκτέθηκε το παιδί,
• αν το τραύμα ήταν μεμονωμένο ή επαναλαμβανόμενο,
• αν τραυματίστηκε ή κινδύνεψε το ίδιο ή αγαπημένο πρόσωπο,
• τη σχέση του με τα πρόσωπα που εμπλέκονταν,
• προηγούμενες τραυματικές εμπειρίες,
• την ύπαρξη άλλων ψυχικών δυσκολιών,
• το επίπεδο οικογενειακής και κοινωνικής υποστήριξης μετά το γεγονός.

Για αυτό δεν είναι χρήσιμο να συγκρίνουμε: «Ο αδελφός σου ήταν εκεί και δεν έπαθε τίποτε.» Η αντίδραση κάθε παιδιού χρειάζεται να αξιολογείται ξεχωριστά.

Τι μπορούν να κάνουν οι γονείς μετά από ένα τραυματικό γεγονός;

Πρώτη προτεραιότητα είναι η αποκατάσταση της πραγματικής και αντιληπτής ασφάλειας. Το παιδί χρειάζεται να γνωρίζει ποιος το φροντίζει, τι πρόκειται να συμβεί τις επόμενες ημέρες και, όσο είναι δυνατόν, ότι ο άμεσος κίνδυνος έχει περάσει. Η σταθερή υποστήριξη από την οικογένεια, το σχολείο και τους σημαντικούς ανθρώπους του παιδιού αποτελεί σημαντικό μέρος της ανάρρωσης. Βοηθά επίσης να:

• διατηρείται όσο γίνεται μια προβλέψιμη καθημερινή ρουτίνα,
• επιτρέπεται στο παιδί να κάνει ερωτήσεις,
• δίνονται ειλικρινείς πληροφορίες κατάλληλες για την ηλικία του,
• αναγνωρίζονται τα συναισθήματά του χωρίς να μεγαλοποιείται ο κίνδυνος,
• μην πιέζεται να μιλήσει περισσότερο από όσο μπορεί τη συγκεκριμένη στιγμή,
• παρακολουθούνται ο ύπνος, το σχολείο, η διάθεση και η καθημερινή του λειτουργία,
• ενημερώνεται κατάλληλα το σχολείο όταν χρειάζεται υποστήριξη.

Χρειάζεται να μιλήσει αμέσως για όσα συνέβησαν;

Το παιδί χρειάζεται να γνωρίζει ότι μπορεί να μιλήσει όταν είναι έτοιμο. Δεν χρειάζεται όμως να πιέζεται αμέσως μετά το γεγονός να αφηγηθεί επανειλημμένα και με λεπτομέρειες όσα συνέβησαν. Η κατάλληλη θεραπευτική επεξεργασία μιας τραυματικής μνήμης είναι διαφορετική από την απλή απαίτηση «μίλησέ μου για όλα για να τα βγάλεις από μέσα σου». Όταν χρειάζεται θεραπεία, αυτή γίνεται με δομημένο τρόπο, σε ασφαλές πλαίσιο και από επαγγελματία με κατάλληλη εκπαίδευση. Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες δίνουν έμφαση σε εξειδικευμένες, εστιασμένες στο τραύμα ψυχολογικές παρεμβάσεις.

Πώς γίνεται η αξιολόγηση;

Η αξιολόγηση δεν περιορίζεται στην ερώτηση αν το παιδί «φοβήθηκε πολύ». Χρειάζεται να διερευνηθούν:

• τι ακριβώς συνέβη και πώς εκτέθηκε το παιδί,
• αν υπήρξαν προηγούμενες τραυματικές εμπειρίες,
• οι επαναλαμβανόμενες αναμνήσεις και οι εφιάλτες,
• η αποφυγή,
• οι αλλαγές στη διάθεση και στις αντιλήψεις,
• η υπερεπαγρύπνηση και η ευερεθιστότητα,
• ο ύπνος και η συγκέντρωση,
• η σχολική και κοινωνική λειτουργία,
• πιθανή κατάθλιψη, άγχος, αυτοτραυματισμός ή χρήση ουσιών,
• η ασφάλεια του παιδιού στο παρόν.

Ιδιαίτερα όταν υπάρχει υποψία κακοποίησης ή συνεχιζόμενης βίας, η θεραπευτική παρέμβαση δεν μπορεί να υποκαταστήσει την ανάγκη να εξασφαλιστεί πρώτα η προστασία του παιδιού.

Πότε χρειάζεται επαγγελματική βοήθεια;

Δεν χρειάζεται κάθε παιδί που έζησε ένα τραυματικό γεγονός ψυχοθεραπεία. Η παρακολούθηση και η φυσική υποστήριξη από τους σημαντικούς ανθρώπους της ζωής του μπορεί να είναι αρκετές όταν τα συμπτώματα είναι ήπια και υποχωρούν. Αξιολόγηση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν:

• οι αντιδράσεις είναι πολύ έντονες,
• επιμένουν ή επιδεινώνονται αντί να μειώνονται,
• το παιδί αποφεύγει όλο και περισσότερες δραστηριότητες,
• υπάρχουν συχνοί εφιάλτες ή επαναβιώσεις,
• έχει σημαντικές δυσκολίες ύπνου ή συγκέντρωσης,
• εμφανίζει μεγάλη πτώση στη σχολική λειτουργία,
• αποσύρεται σημαντικά από φίλους και οικογένεια,
• παρουσιάζει σοβαρές εκρήξεις, επιθετικότητα ή επικίνδυνες συμπεριφορές,
• υπάρχουν έντονα αισθήματα ενοχής ή αυτομομφής,
• συνυπάρχουν κατάθλιψη, αυτοτραυματισμός ή χρήση ουσιών.

Όταν μέσα στον πρώτο μήνα υπάρχουν ήδη κλινικά σημαντικά μετατραυματικά συμπτώματα ή οξεία διαταραχή στρες, μπορεί να ενδείκνυται ενεργός παρακολούθηση ή πρώιμη εστιασμένη στο τραύμα θεραπευτική παρέμβαση.

Πώς αντιμετωπίζεται το PTSD;

Η θεραπεία πρώτης γραμμής στα παιδιά και στους εφήβους είναι οι ψυχολογικές παρεμβάσεις που εστιάζουν ειδικά στο τραύμα.

Γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία εστιασμένη στο τραύμα

Η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία εστιασμένη στο τραύμα αποτελεί βασική θεραπευτική επιλογή. Προσαρμόζεται στην ηλικία και στην αναπτυξιακή ικανότητα του παιδιού και μπορεί να περιλαμβάνει:

• ενημέρωση για τις αντιδράσεις στο τραύμα,
• τεχνικές για τη διαχείριση της έντονης διέγερσης,
• σταδιακή και ασφαλή επεξεργασία των τραυματικών αναμνήσεων,
• αναγνώριση και επεξεργασία δυσλειτουργικών αντιλήψεων, όπως η αδικαιολόγητη ενοχή,
• αντιμετώπιση της αποφυγής,
• αποκατάσταση της καθημερινής λειτουργίας,
• κατάλληλη συμμετοχή των γονέων ή φροντιστών.

Ο στόχος δεν είναι να κάνει το παιδί να «ξεχάσει» το γεγονός. Είναι να μπορεί να το θυμάται χωρίς να αισθάνεται κάθε φορά σαν να συμβαίνει ξανά και χωρίς η ανάμνηση να οργανώνει ολόκληρη τη ζωή του γύρω από τον φόβο και την αποφυγή.

EMDR

Η θεραπεία με Απευαισθητοποίηση και Επανεπεξεργασία μέσω Οφθαλμικών Κινήσεων (EMDR) αποτελεί επίσης τεκμηριωμένη θεραπευτική επιλογή για παιδιά και εφήβους με PTSD. Οι κατευθυντήριες οδηγίες την περιλαμβάνουν στις ψυχολογικές παρεμβάσεις που μπορούν να χρησιμοποιηθούν, με συγκεκριμένες συστάσεις και για ηλικίες 7–17 ετών. Η επιλογή θεραπείας εξαρτάται από την ηλικία, το είδος του τραύματος, την κλινική εικόνα, τις ανάγκες και τις προτιμήσεις του παιδιού και της οικογένειας και τη διαθεσιμότητα κατάλληλα εκπαιδευμένου θεραπευτή.

Υπάρχει θέση για φαρμακευτική αγωγή;

Για παιδιά και εφήβους κάτω των 18 ετών η φαρμακευτική αγωγή δεν συνιστάται ως θεραπεία για την πρόληψη ή την αντιμετώπιση του ίδιου του PTSD. Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες δίνουν σαφή προτεραιότητα στις ειδικές ψυχολογικές θεραπείες. Αυτό είναι ένα σημείο στο οποίο οι νεότερες οδηγίες είναι πιο συγκεκριμένες από παλαιότερα ενημερωτικά κείμενα. Μπορεί βέβαια να υπάρχει ξεχωριστή ένδειξη φαρμακευτικής θεραπείας για μια συνυπάρχουσα κατάσταση, όπως σημαντική καταθλιπτική διαταραχή ή άλλη ψυχική δυσκολία. Σε αυτή την περίπτωση αντιμετωπίζεται η συγκεκριμένη συνυπάρχουσα διαταραχή και όχι το PTSD γενικά με ένα φάρμακο.

Ο ρόλος των γονέων στη θεραπεία

Οι γονείς δεν χρειάζεται να γίνουν θεραπευτές του παιδιού τους. Η στάση τους όμως μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την πορεία της αποκατάστασης. Βοηθά να μεταδίδουν: «Αυτό που συνέβη ήταν πραγματικά δύσκολο.» «Τώρα θέλω να σε βοηθήσω να αισθανθείς ξανά ασφαλής.» «Δεν φταις εσύ για αυτό που συνέβη.» «Δεν χρειάζεται να μου τα πεις όλα τώρα. Μπορούμε να μιλήσουμε όταν είσαι έτοιμος.» Παράλληλα, χρειάζεται να αποφεύγεται η υπερβολική προστασία που σταδιακά επιβεβαιώνει στο παιδί ότι ο κόσμος είναι διαρκώς επικίνδυνος. Η επιστροφή στο σχολείο, στις σχέσεις, στο παιχνίδι και στις συνηθισμένες δραστηριότητες, με ρυθμό που μπορεί να αντέξει το παιδί, αποτελεί σημαντικό μέρος της αποκατάστασης.

Όταν και ο γονέας έχει τραυματιστεί

Σε πολλά γεγονότα δεν έχει τραυματιστεί μόνο το παιδί. Ένα τροχαίο, μια φυσική καταστροφή, η ενδοοικογενειακή βία ή ένα άλλο σοβαρό γεγονός μπορεί να έχει επηρεάσει και τους γονείς. Ένας γονέας που έχει ο ίδιος έντονα μετατραυματικά συμπτώματα μπορεί να δυσκολεύεται περισσότερο να προσφέρει στο παιδί αίσθηση ασφάλειας ή να αντέξει τις συζητήσεις για όσα συνέβησαν. Αυτό δεν αποτελεί αποτυχία του γονέα· σημαίνει ότι μπορεί να χρειάζεται και ο ίδιος κατάλληλη υποστήριξη ώστε να μπορέσει να ανταποκριθεί καλύτερα στις ανάγκες του παιδιού. Η φροντίδα της οικογένειας συχνά χρειάζεται να λαμβάνει υπόψη την επίδραση του τραύματος σε περισσότερα από ένα μέλη της.

Πότε χρειάζεται άμεση βοήθεια;

Άμεση αξιολόγηση απαιτείται όταν μετά από τραυματική εμπειρία το παιδί ή ο έφηβος:

• εκφράζει σκέψεις αυτοκτονίας ή πρόθεση να πεθάνει,
• έχει προβεί σε σοβαρό αυτοτραυματισμό,
• παρουσιάζει πολύ επικίνδυνη ή ανεξέλεγκτη συμπεριφορά,
• βρίσκεται σε κατάσταση σοβαρής αποδιοργάνωσης,
• δεν μπορεί να παραμείνει ασφαλές,
• εξακολουθεί να εκτίθεται σε κακοποίηση, βία ή άλλη σοβαρή απειλή.

Σε αυτές τις περιπτώσεις προηγείται η ασφάλεια και απαιτείται άμεση επαγγελματική εκτίμηση.

Το τραύμα δεν καθορίζει αναπόφευκτα τη μελλοντική πορεία

Ένα σοβαρό τραυματικό γεγονός μπορεί να έχει σημαντικές συνέπειες, αλλά δεν σημαίνει ότι το παιδί θα παραμείνει για πάντα παγιδευμένο σε αυτές. Πολλά παιδιά ανακάμπτουν με την πάροδο του χρόνου, ιδιαίτερα όταν αποκαθίσταται η ασφάλεια και διαθέτουν σταθερές υποστηρικτικές σχέσεις. Όταν αναπτύσσεται PTSD, υπάρχουν αποτελεσματικές ψυχολογικές θεραπείες που μπορούν να μειώσουν σημαντικά τα συμπτώματα. Ο στόχος της θεραπείας δεν είναι να διαγραφεί το παρελθόν. Είναι να πάψει το τραυματικό γεγονός να βιώνεται σαν ένας κίνδυνος που εξακολουθεί να συμβαίνει στο παρόν και να μπορέσει το παιδί να επιστρέψει σταδιακά στην ανάπτυξη, στις σχέσεις, στη μάθηση και στις δραστηριότητες της ζωής του.