Η νυχτερινή ενούρηση, το επαναλαμβανόμενο βρέξιμο του κρεβατιού κατά τη διάρκεια του ύπνου, είναι πολύ συχνή στην παιδική ηλικία. Η κατάκτηση του ελέγχου της κύστης τη νύχτα γίνεται συνήθως αργότερα από τον έλεγχο κατά τη διάρκεια της ημέρας και ο χρόνος στον οποίο επιτυγχάνεται διαφέρει σημαντικά από παιδί σε παιδί. Για τον λόγο αυτό, το βρέξιμο του κρεβατιού σε ένα μικρό παιδί δεν αποτελεί από μόνο του ένδειξη προβλήματος. Πολλά παιδιά κάτω των 5 ετών εξακολουθούν να βρέχουν το κρεβάτι τους και αυτό μπορεί να βρίσκεται μέσα στα αναμενόμενα όρια της ανάπτυξης. Ο όρος νυχτερινή ενούρηση χρησιμοποιείται συνήθως όταν το βρέξιμο κατά τον ύπνο συνεχίζεται μετά την ηλικία των 5 ετών. Περίπου ένα στα πέντε παιδιά έχει κάποιο πρόβλημα νυχτερινής ενούρησης στην ηλικία των 5 ετών και έως περίπου ένα στα δέκα στην ηλικία των 7 ετών. Η συχνότητα μειώνεται σταθερά με την ηλικία και στην όψιμη εφηβεία αφορά πλέον ένα μικρό ποσοστό νέων.

Το παιδί δεν το κάνει επίτηδες

Αυτό είναι ίσως το σημαντικότερο μήνυμα για τους γονείς. Ένα παιδί που βρέχει το κρεβάτι δεν είναι τεμπέλικο, αδιάφορο ή ανυπάκουο και συνήθως δεν μπορεί απλώς να αποφασίσει να παραμείνει στεγνό τη νύχτα. Η νυχτερινή ενούρηση σχετίζεται με την ωρίμανση των μηχανισμών που συνδέουν την παραγωγή ούρων, τη λειτουργία της κύστης και την ικανότητα του εγκεφάλου να αντιλαμβάνεται το μήνυμα μιας γεμάτης κύστης κατά τη διάρκεια του ύπνου. Τα περισσότερα παιδιά μάλιστα αισθάνονται ήδη αμηχανία ή ντροπή για αυτό που συμβαίνει. Η τιμωρία, η επίπληξη ή τα πειράγματα δεν βοηθούν και μπορούν να επιβαρύνουν την αυτοεκτίμηση και να κάνουν το πρόβλημα δυσκολότερο για ολόκληρη την οικογένεια.

Πρωτοπαθής και δευτεροπαθής νυχτερινή ενούρηση

Είναι χρήσιμο να διακρίνουμε δύο διαφορετικές καταστάσεις. Πρωτοπαθής νυχτερινή ενούρηση υπάρχει όταν το παιδί δεν έχει κατακτήσει ποτέ σταθερά τη νυχτερινή εγκράτεια. Αυτή είναι η συχνότερη μορφή και συνήθως συνδέεται με βραδύτερη ωρίμανση των μηχανισμών ελέγχου της κύστης κατά τη διάρκεια του ύπνου. Δευτεροπαθής νυχτερινή ενούρηση υπάρχει όταν ένα παιδί είχε παραμείνει στεγνό τη νύχτα για τουλάχιστον περίπου έξι μήνες και στη συνέχεια αρχίζει ξανά να βρέχει το κρεβάτι. Σε αυτή την περίπτωση είναι περισσότερο σημαντικό να διερευνηθεί αν έχει εμφανιστεί κάποιο σωματικό πρόβλημα, σημαντικό στρεσογόνο γεγονός ή άλλη αλλαγή στη ζωή του παιδιού. Η διάκριση έχει σημασία επειδή ένα παιδί που δεν είχε ποτέ σταθερά στεγνές νύχτες παρουσιάζει διαφορετική αναπτυξιακή πορεία από ένα παιδί που ήταν στεγνό για δύο χρόνια και ξαφνικά αρχίζει ξανά να βρέχει το κρεβάτι.

Γιατί συμβαίνει η νυχτερινή ενούρηση;

Συνήθως δεν υπάρχει μία μοναδική αιτία. Τρεις μηχανισμοί θεωρούνται ιδιαίτερα σημαντικοί: η ποσότητα ούρων που παράγεται τη νύχτα, η χωρητικότητα και λειτουργία της κύστης και η ικανότητα του παιδιού να ξυπνά όταν η κύστη γεμίσει.

Το παιδί δεν ξυπνά όταν γεμίσει η κύστη

Κατά τη διάρκεια του ύπνου, το σήμα από μια γεμάτη κύστη πρέπει να γίνει αρκετά ισχυρό ώστε να προκαλέσει αφύπνιση. Σε ορισμένα παιδιά αυτή η σύνδεση εξακολουθεί να ωριμάζει. Έτσι, το παιδί δεν αντιλαμβάνεται εγκαίρως την ανάγκη να σηκωθεί και να πάει στην τουαλέτα. Η συχνή περιγραφή ότι πρόκειται απλώς για «πολύ βαθύ ύπνο» είναι κάπως απλουστευτική. Το βασικό ζήτημα είναι περισσότερο η ικανότητα του αναπτυσσόμενου εγκεφάλου να ανταποκρίνεται στα σήματα της κύστης ενώ το παιδί κοιμάται.

Παράγονται περισσότερα ούρα τη νύχτα

Φυσιολογικά, κατά τη διάρκεια της νύχτας αυξάνεται η δράση της αντιδιουρητικής ορμόνης, με αποτέλεσμα οι νεφροί να παράγουν μικρότερη ποσότητα ούρων. Σε ορισμένα παιδιά αυτή η νυχτερινή ρύθμιση δεν έχει ακόμη ωριμάσει επαρκώς και παράγεται μεγαλύτερος όγκος ούρων από αυτόν που μπορεί να συγκρατήσει η κύστη μέχρι το πρωί. Αυτός είναι και ο μηχανισμός στον οποίο βασίζεται η δράση της δεσμοπρεσσίνης, ενός φαρμάκου που μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ορισμένα παιδιά με νυχτερινή ενούρηση.

Η λειτουργική χωρητικότητα της κύστης μπορεί να είναι μικρότερη

Ορισμένα παιδιά έχουν μικρότερη λειτουργική χωρητικότητα της κύστης ή παρουσιάζουν συσπάσεις της κύστης πριν αυτή γεμίσει πλήρως. Αν υπάρχουν ταυτόχρονα συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας, όπως πολύ συχνή ούρηση, ξαφνική έντονη ανάγκη να τρέξει στην τουαλέτα ή διαρροή ούρων, αυτό είναι σημαντικό να αναφερθεί στον γιατρό.

Η κληρονομικότητα έχει σημαντικό ρόλο

Η νυχτερινή ενούρηση εμφανίζεται συχνότερα σε οικογένειες όπου ένας ή και οι δύο γονείς είχαν παρόμοια δυσκολία στην παιδική ηλικία. Η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού δεν σημαίνει ότι το παιδί θα έχει οπωσδήποτε ενούρηση, αλλά αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα. Αυτό μπορεί να είναι και καθησυχαστικό για το παιδί. Ένας γονέας που είχε παρόμοια εμπειρία μπορεί να του πει με απλό τρόπο ότι και ο ίδιος άργησε να παραμένει στεγνός τη νύχτα και ότι τελικά το πρόβλημα υποχώρησε.

Η δυσκοιλιότητα μπορεί να συμβάλλει

Η δυσκοιλιότητα είναι σημαντικός και συχνά παραβλεπόμενος παράγοντας. Όταν το έντερο είναι γεμάτο με κόπρανα μπορεί να ασκεί πίεση στην κύστη και να επηρεάζει τη λειτουργία της. Σε ορισμένα παιδιά η αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας μειώνει ή ακόμη και επιλύει το πρόβλημα της ενούρησης. Για αυτό έχει σημασία να γνωρίζουμε όχι μόνο αν το παιδί βρέχει το κρεβάτι αλλά και πόσο συχνά αφοδεύει, αν τα κόπρανα είναι σκληρά, αν πονά ή πιέζεται πολύ στην τουαλέτα και αν υπάρχουν επεισόδια λερώματος του εσωρούχου.

Είναι η νυχτερινή ενούρηση ψυχολογικό πρόβλημα;

Στις περισσότερες περιπτώσεις πρωτοπαθούς νυχτερινής ενούρησης, όχι. Τα περισσότερα παιδιά που βρέχουν το κρεβάτι δεν έχουν κάποιο συναισθηματικό ή ψυχιατρικό πρόβλημα που να προκαλεί την ενούρηση. Το στρες όμως μπορεί να έχει μεγαλύτερη σημασία όταν ένα παιδί ήταν προηγουμένως στεγνό για μεγάλο διάστημα και ξαφνικά αρχίζει ξανά να βρέχει το κρεβάτι. Μετακόμιση, αλλαγή σχολείου, χωρισμός των γονέων, απώλεια αγαπημένου προσώπου, εκφοβισμός, τραυματική εμπειρία ή σημαντικές αλλαγές μέσα στην οικογένεια μπορεί να συμπέσουν με την έναρξη δευτεροπαθούς ενούρησης. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε υποτροπή πρέπει να αποδίδεται αμέσως «στο άγχος». Χρειάζεται πρώτα μια συνολική εκτίμηση, επειδή μπορεί να υπάρχουν και σωματικές αιτίες.

Πότε μπορεί να υπάρχει άλλο ιατρικό πρόβλημα;

Στη μεγάλη πλειονότητα των παιδιών με αποκλειστικά νυχτερινή ενούρηση δεν υπάρχει σοβαρό πρόβλημα των νεφρών ή της κύστης. Υπάρχουν όμως ορισμένα συμπτώματα που χρειάζονται περισσότερο έλεγχο. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται όταν μαζί με την ενούρηση υπάρχουν:

• διαρροές ούρων και την ημέρα,
• πολύ συχνή ή πολύ επείγουσα ανάγκη για ούρηση,
• πόνος ή κάψιμο κατά την ούρηση,
• επαναλαμβανόμενες ουρολοιμώξεις,
• ασυνήθιστα μεγάλη δίψα και πολύ αυξημένη ποσότητα ούρων,
• ανεξήγητη απώλεια βάρους,
• σοβαρή ή επίμονη δυσκοιλιότητα,
• έντονο ροχαλητό, παύσεις στην αναπνοή ή άλλα σημεία διαταραγμένης αναπνοής στον ύπνο,
• νευρολογικά συμπτώματα, όπως αδυναμία, μούδιασμα ή ασυνήθιστα προβλήματα στα πόδια.

Η εμφάνιση ενούρησης μαζί με έντονη δίψα και αυξημένη ούρηση χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή, επειδή σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να αποτελεί εκδήλωση σακχαρώδους διαβήτη.

Τι μπορεί να κάνει η οικογένεια στην καθημερινότητα;

Ο πρώτος στόχος είναι να δημιουργηθεί ένα πλαίσιο στο οποίο το παιδί δεν αισθάνεται ότι έχει αποτύχει. Βοηθά να υπάρχει επαρκής πρόσληψη υγρών κατά τη διάρκεια της ημέρας και τακτική ούρηση, συνήθως ανά δύο έως τρεις ώρες, αντί το παιδί να «κρατιέται» για πολλές ώρες. Είναι επίσης χρήσιμο να ουρεί λίγο πριν πάει για ύπνο. Τα ποτά με καφεΐνη, όπως cola, καφές, τσάι και ενεργειακά ποτά, είναι καλύτερο να αποφεύγονται, ιδιαίτερα αργότερα μέσα στην ημέρα. Δεν χρειάζεται να στερείται το παιδί υπερβολικά τα υγρά ώστε να πηγαίνει στο κρεβάτι διψασμένο. Περισσότερο χρήσιμο είναι να λαμβάνει αρκετά υγρά νωρίτερα μέσα στην ημέρα και να αποφεύγει πολύ μεγάλες ποσότητες λίγο πριν από τον ύπνο. Είναι επίσης πρακτικό να υπάρχει εύκολη πρόσβαση στην τουαλέτα τη νύχτα, ένα μικρό φωτάκι εφόσον το παιδί το χρειάζεται και προστατευτικό κάλυμμα στο στρώμα ώστε τα ατυχήματα να αντιμετωπίζονται χωρίς υπερβολική αναστάτωση.

Τι επιβραβεύουμε;

Τα συστήματα επιβράβευσης μπορούν να βοηθήσουν, αλλά είναι σημαντικό να επιβραβεύεται κάτι που το παιδί μπορεί πράγματι να ελέγξει. Καλύτεροι στόχοι είναι, για παράδειγμα:

• να πηγαίνει στην τουαλέτα πριν κοιμηθεί,
• να ακολουθεί το συμφωνημένο πρόγραμμα ούρησης,
• να συνεργάζεται με τη χρήση του συναγερμού,
• να συμμετέχει χωρίς ντροπή στις πρακτικές διαδικασίες μετά από ένα βρεγμένο βράδυ.

Δεν είναι ιδανικό να βασίζεται όλο το σύστημα επιβράβευσης αποκλειστικά στις «στεγνές νύχτες», επειδή το παιδί δεν έχει πλήρη εκούσιο έλεγχο του αποτελέσματος.

Πρέπει να ξυπνάμε το παιδί μέσα στη νύχτα;

Πολλές οικογένειες βάζουν το παιδί στην τουαλέτα πριν κοιμηθούν οι ίδιοι. Αυτό μπορεί πρακτικά να μειώσει ορισμένα βρεγμένα βράδια, αλλά η συστηματική αφύπνιση ή μεταφορά ενός μισοκοιμισμένου παιδιού στην τουαλέτα δεν το εκπαιδεύει να παραμένει στεγνό μακροπρόθεσμα. Αν χρησιμοποιείται περιστασιακά για πρακτικούς λόγους, είναι προτιμότερο το παιδί να ξυπνά πραγματικά και να πηγαίνει συνειδητά στην τουαλέτα αντί να μεταφέρεται κοιμισμένο. Η μακροπρόθεσμη θεραπεία όμως βασίζεται σε διαφορετικές στρατηγικές.

Ο συναγερμός ενούρησης

Ο συναγερμός αποτελεί μία από τις βασικές θεραπείες για παιδιά που συνεχίζουν να βρέχουν το κρεβάτι παρά τις αρχικές αλλαγές στις συνήθειες. Ένας μικρός αισθητήρας ανιχνεύει τις πρώτες σταγόνες ούρων και ενεργοποιεί ήχο ή δόνηση. Στόχος είναι σταδιακά να συνδεθεί το αίσθημα της γεμάτης κύστης με την αφύπνιση. Η θεραπεία χρειάζεται συνέπεια και συμμετοχή της οικογένειας. Στην αρχή πολλά παιδιά δεν ξυπνούν από τον συναγερμό και ο γονέας μπορεί να χρειάζεται να τα βοηθήσει να ξυπνήσουν πλήρως, να πάνε στην τουαλέτα, να αλλάξουν ό,τι χρειάζεται και να επαναφέρουν τον συναγερμό. Το αποτέλεσμα συνήθως δεν είναι άμεσο. Μπορεί αρχικά να μειώνεται η ποσότητα των ούρων, να ενεργοποιείται ο συναγερμός αργότερα μέσα στη νύχτα ή το παιδί να αρχίσει να ξυπνά μόνο του πριν από αυτόν. Αυτές οι ενδιάμεσες αλλαγές είναι επίσης σημεία προόδου. Οι κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν τον συναγερμό ως θεραπεία πρώτης επιλογής όταν οι αρχικές συμβουλές για υγρά, τουαλέτα και θετική επιβράβευση δεν έχουν επαρκές αποτέλεσμα και όταν η οικογένεια μπορεί να τον χρησιμοποιήσει με συνέπεια.

Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Σε ορισμένα παιδιά μπορεί να χρησιμοποιηθεί δεσμοπρεσσίνη, η οποία μειώνει προσωρινά την παραγωγή ούρων κατά τη διάρκεια της νύχτας. Μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν χρειάζεται γρήγορη ή βραχυπρόθεσμη βελτίωση, για παράδειγμα για μια σχολική εκδρομή ή διανυκτέρευση εκτός σπιτιού, ή όταν ο συναγερμός δεν είναι κατάλληλος ή δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί. Η δεσμοπρεσσίνη μπορεί να προσφέρει πολύ καλή προσωρινή ανταπόκριση, αλλά σε αρκετά παιδιά η ενούρηση επανέρχεται όταν διακοπεί, εφόσον η φυσιολογική ωρίμανση δεν έχει ακόμη ολοκληρωθεί. Η χορήγησή της απαιτεί συγκεκριμένες οδηγίες για την πρόσληψη υγρών, επειδή η υπερβολική κατανάλωση υγρών γύρω από τη λήψη του φαρμάκου μπορεί να οδηγήσει σε επικίνδυνη διαταραχή των ηλεκτρολυτών. Για τον λόγο αυτό πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο μετά από ιατρική αξιολόγηση και με σαφείς οδηγίες. Άλλες φαρμακευτικές θεραπείες χρησιμοποιούνται πολύ πιο επιλεκτικά και συνήθως σε παιδιά που δεν ανταποκρίθηκαν στις βασικές θεραπευτικές επιλογές ή έχουν περισσότερο σύνθετη εικόνα.

Απορροφητικά εσώρουχα

Η χρήση απορροφητικού εσωρούχου τη νύχτα δεν αποτελεί αποτυχία και μπορεί να είναι μια απολύτως πρακτική επιλογή, ιδιαίτερα όταν το παιδί βρίσκεται εκτός σπιτιού ή όταν η ενούρηση είναι πολύ συχνή. Χρειάζεται όμως να διαχωρίζεται η διαχείριση από τη θεραπεία. Ένα απορροφητικό εσώρουχο προστατεύει το κρεβάτι και μειώνει την αναστάτωση, αλλά δεν αντιμετωπίζει από μόνο του τους μηχανισμούς της ενούρησης. Σε ένα μεγαλύτερο παιδί που επιθυμεί να γίνει στεγνό μπορεί να συζητηθεί ένα ενεργό θεραπευτικό σχέδιο αντί να θεωρείται ότι πρέπει απλώς να περιμένει.

Η συμμετοχή του παιδιού έχει σημασία

Η θεραπεία λειτουργεί καλύτερα όταν το παιδί δεν αισθάνεται ότι αποτελεί «πρόγραμμα των γονέων» στο οποίο το ίδιο είναι παθητικό. Ανάλογα με την ηλικία μπορεί να συμμετέχει στην επιλογή του συναγερμού, να κρατά ένα απλό ημερολόγιο, να θυμάται την τουαλέτα πριν τον ύπνο ή να βοηθά να αλλάξουν τα σεντόνια. Η συμμετοχή στην αλλαγή των σεντονιών μπορεί να αποτελεί πρακτική δεξιότητα και ανάληψη ευθύνης, όχι τιμωρία. Το μήνυμα χρειάζεται να παραμένει: «Δεν φταις που συνέβη. Θα δουλέψουμε μαζί για να βοηθήσουμε το σώμα σου να μάθει να μένει στεγνό τη νύχτα.»

Η επίδραση στην αυτοεκτίμηση και στις κοινωνικές σχέσεις

Καθώς τα παιδιά μεγαλώνουν, η ενούρηση μπορεί να αποκτήσει μεγαλύτερο ψυχολογικό βάρος. Ένα παιδί μπορεί να αποφεύγει να κοιμηθεί στο σπίτι φίλων, να φοβάται μια σχολική εκδρομή ή κατασκήνωση ή να ανησυχεί ότι τα αδέλφια ή οι συνομήλικοι θα το μάθουν. Η ντροπή και η χαμηλή αυτοεκτίμηση μπορεί έτσι να αποτελέσουν συνέπεια της επίμονης ενούρησης, ακόμη και όταν δεν υπήρχε αρχικά κανένα συναισθηματικό πρόβλημα. Οι γονείς χρειάζεται να προστατεύουν την ιδιωτικότητα του παιδιού και να θέτουν σαφή όρια σε πειράγματα από αδέλφια. Δεν υπάρχει λόγος ένα ευαίσθητο προσωπικό θέμα να γίνεται οικογενειακό αστείο.

Τι γίνεται στις εκδρομές και στις διανυκτερεύσεις;

Δεν είναι καλό η ενούρηση να στερεί από ένα μεγαλύτερο παιδί δραστηριότητες που είναι σημαντικές για την κοινωνική του ανάπτυξη. Υπάρχουν πρακτικές λύσεις: διακριτικά απορροφητικά εσώρουχα, κατάλληλη συνεννόηση με έναν υπεύθυνο ενήλικα ή, σε ορισμένα παιδιά, βραχυπρόθεσμη χρήση θεραπείας που έχει ήδη συμφωνηθεί με τον γιατρό. Η συζήτηση χρειάζεται να γίνεται ιδιωτικά με το παιδί και με τρόπο που του δίνει όσο γίνεται περισσότερο έλεγχο στο πώς θα διαχειριστεί την κατάσταση.

Πότε πρέπει να ζητήσουν βοήθεια οι γονείς;

Δεν υπάρχει λόγος να ανησυχεί μια οικογένεια επειδή ένα τρίχρονο παιδί δεν είναι στεγνό κάθε βράδυ. Μετά την ηλικία των 5 ετών, όμως, όταν η ενούρηση είναι συχνή και ενοχλεί το παιδί ή την οικογένεια, είναι λογικό να συζητηθεί με τον παιδίατρο αντί να θεωρηθεί ότι «δεν μπορούμε να κάνουμε τίποτα μέχρι να μεγαλώσει». Υπάρχουν αποτελεσματικές παρεμβάσεις. Αξιολόγηση είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν:

• το παιδί ήταν στεγνό για τουλάχιστον έξι μήνες και αρχίζει ξανά να βρέχει το κρεβάτι,
• υπάρχει ενούρηση ή διαρροή ούρων και την ημέρα,
• υπάρχει πόνος, κάψιμο ή πολύ συχνή ούρηση,
• υπάρχουν επαναλαμβανόμενες ουρολοιμώξεις,
• υπάρχει έντονη δίψα ή ασυνήθιστα μεγάλη παραγωγή ούρων,
• υπάρχει σοβαρή δυσκοιλιότητα ή λερώματα,
• το παιδί ροχαλίζει έντονα ή παρουσιάζει παύσεις στην αναπνοή στον ύπνο,
• υπάρχουν νευρολογικά συμπτώματα,
• η ενούρηση επιμένει στην εφηβεία,
• το πρόβλημα έχει αρχίσει να προκαλεί σημαντική ντροπή, άγχος, απομόνωση ή οικογενειακές συγκρούσεις.

Η πορεία είναι συνήθως καλή

Για τα περισσότερα παιδιά, η νυχτερινή ενούρηση μειώνεται καθώς ωριμάζουν οι μηχανισμοί ελέγχου της κύστης και τελικά υποχωρεί. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι ένα μεγαλύτερο παιδί που υποφέρει πρέπει απλώς να περιμένει. Η σωστή αξιολόγηση μπορεί να εντοπίσει δυσκοιλιότητα ή άλλο παράγοντα που χρειάζεται θεραπεία και, όταν πρόκειται για πρωτοπαθή νυχτερινή ενούρηση, ο συναγερμός, οι κατάλληλες καθημερινές συνήθειες και σε επιλεγμένες περιπτώσεις η φαρμακευτική θεραπεία μπορούν να βοηθήσουν ουσιαστικά. Το βασικό είναι να αντιμετωπίζεται η ενούρηση ως αναπτυξιακή και ιατρική δυσκολία που μπορεί να αντιμετωπιστεί και όχι ως συμπεριφορά για την οποία το παιδί πρέπει να ντρέπεται ή να τιμωρείται.